Matteo Bonetti, Andrea Gervasio*, Aurelio Biasio*

Servizio di Neuroradiologia Istituto Clinico Città di Brescia

*Dipartimento di Diagnostica per Immagini Istituto Clinico Città di Brescia

SOMMARIO

Viene descritto un caso di riscontro occasionale all’indagine di Risonanza Magnetica di malattia di Mikulicz, successivamente confermato con indagine ecografica e dall’incremento di valori di IgG4.

KEY WORDS

Mikulicz Syndrome,  MiKulicz’s disease, Dacryosialoadenopathy, Immunoglobulin G4, Mikulicz-Radecki Syndrome

INTRODUZIONE

LA MALATTIA DI MIKULICZ-RADECKI (MD) prende nome da Johann von Mikulicz-Radecki (Fig 1), chirurgo tedesco di origine polacca (Czernowitz, 1850 – Breslavia, 1905), descritta per la prima volta nel 1890 ed è un’affezione caratterizzata da tumefazione bilaterale delle ghiandole salivari (parotide, sottomascellare e sottolinguale) e delle ghiandole lacrimali. Istologicamente è simile alla sindrome di Sjogren. E’ caratterizzata da elevate concentrazione seriche di IgG4 ed è l’espressione di un interessamento di queste strutture che si può riscontrare nel corso di varie malattie generali dell’organismo quali: sarcoidosi, tubercolosi, leucemie, linfosarcoma, identificabili mediante l’esame istologico delle ghiandole colpite.

La malattia di Mikulicz è stata inserita all’interno della diagnosi di sindrome di Sjögren primaria (SS), ma rappresenta una condizione unica che coinvolge l’aumento volumetrico delle ghiandole lacrimali e salivari ed è caratterizzata da poche reazioni autoimmuni e buona reattività ai glucocorticoidi.

Recenti studi hanno dimostrato che la frequenza di apoptosi nelle ghiandole di pazienti MD è inferiore rispetto a SS. Elevate concentrazioni IgG4 nel siero e l’infiltrazione di rilievo delle plasmacellule nelle ghiandole lacrimali e salivari sono state confermate nella MD. Le plasmacellule che esprimono IgG4 sono anche rilevate nei linfonodi e nel midollo osseo. MD può pertanto essere considerata una malattia sistemica, piuttosto che una malattia delle ghiandole lacrimali e salivari.

Alcune forme, definite malattia di Mikulicz, sembrano invece essere dei processi patologici primitivi di queste strutture, di natura benigna, caratterizzate da una infiltrazione infiammatoria cronica diffusa delle ghiandole stesse è una forma di scialoadenosi di origine immunitaria e rappresenta la forma di passaggio tra la semplice ipertrofia parotidea (lesione linfoepiteliale di Godwin) all’ipertrofia delle ghiandole salivari, tipica della sindrome di Sjogren. La terapia di base è costituita da farmaci corticosteroidei.

Gli Autori descrivono un caso di riscontro occasionale di Sindrome di Mikulicz all’indagine di RM standard delle orbite.

CASE REPORT

Femmina di anni 46  (1968) giunge alla nostra osservazione per effettuare un’indagine di Risonanza Magnetica Orbite per l’improvviso aumento volumetrico di entrambe le ghiandole lacrimali.

All’indagine RM documentiamo un bilaterale e simmetrico incremento volumetrico di entrambe le ghiandole lacrimali, decidiamo pertanto di estendere l’esame anche allo studio di tutte le ghiandole salivari, che appaiono tumefatte ed aumentate volumetricamente in maniera simmetrica. L’indagine di RM è stata effettuata con apparecchiatura Siemens eseguendo scansioni nei tre piani dello spazio prima e dopo somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico (gadolinio). Durante lo studio standard con RM delle regioni orbite, una volta documentato l’ingrandimento bilaterale e simmetrico delle ghiandole lacrinali abbiamo esteso sempre durante la stessa seduta  lo studio anche alle ghindole salivari

Ad ulteriore completamento diagnostico la paziente ha effettuato uno studio ecografico delle ghiandole salivari che conferma l’ipotesi diagnostica precedentemente formulata.

DISCUSSIONE

La sindrome è stata descritta per la prima volta nel 1890 da Johann Mikulicz. Più tardi nel 1952, Godwin  ne ha proposto il nome di lesione benigna linfoepiteliale. La sindrome Mikulicz è caratterizzata da ipertrofia dello stroma delle ghiandole colpite accompagnato con atrofia del parenchima secretorio,  con conseguente fibrosi e infiltrazione ialina non suppurativa di queste ghiandole. Clinicamente si presenta come gonfiore simmetrico e indolore delle ghiandole del viso, in particolare le ghiandole salivari, lacrimali e parotide, con presentano inoltre scarsa secrezione lacrimale e salivare. Alcuni pazienti con sindrome Mikulicz possono presentare febbre ricorrente. La febbre può essere accompagnata da secchezza degli occhi, diminuita produzione di lacrime, e l’infiammazione dell’uvea (uveite). L’aumento volumetrico  delle ghiandola lacrimale e parotide, porta a secchezza della bocca e occhi asciutti che sono i segni classici. Il trattamento di solito consiste nell’ osservazione e l’utilizzo di glucocorticoidi a meno che il paziente manifesti dolore importante e si debba dapprima ricorrere al drenaggio per arrivare nei casi più gravi alla rimozione chirurgica della ghiandola colpita. L’utilizzo di glucocorticoidi è noto da tempo in quanto riduce efficacemente il gonfiore sia delle ghiandole  lacrimali che  delle ghiandole salivari e migliora la funzione della ghiandola. Tsubota ha inoltre  sottolineato come dopo l’utilizzo di glucocorticoidi si abbia un minor numero di cellule apoptotiche nelle ghiandole lacrimali in MD rispetto alle SS, e che tale fenomeno si osservi anche nelle ghiandole salivari nei pazienti affetti da DM, tale basso numero di cellule apoptotiche è correlato alla reversibilità della secrezione delle ghiandole nel DM .

Un’altra opzione di trattamento sarebbe l’aspirazione, che può essere ripetuta più volte. Questa è comunemente eseguita in coloro che sono debilitati o in quelli il cui beneficio da un intervento chirurgico sarebbero compensati dai rischi. La prognosi è generalmente buona; Raramente questa condizione può evolvere in linfoma. Nel nostro caso la paziente non lamentava alcun sintomo legato all’incremento delle ghiandole affette dalla patologia e giungeva alla nostra osservazione esclusivamente per l’evidente incremento volumetrico delle ghiandole lacrimali all’esame obiettivo che aveva indotto il medico curante a richiedere un’indagine di Risonanza Magnetica delle orbite.

Nel caso da noi segnalato, abbiamo posto diagnosi di Malattia di Miculikz durante l’esecuzione di un’indagine RM standard delle orbite. Solo da pochi giorni, infatti, la paziente aveva avvertito una tumefazione di entrambe le ghiandole lacrimali spingendo il medico curante a richiedere tale indagine. La tempestiva diagnosi confermata anche dall’indagine ecografica e dagli esami ematici che documentavano un aumento di Ig G4 hanno permesso un immediato approccio terapeutico corretto alla malattia tramite l’utilizzo di glucocorticoidi, portanto ad una rapida risoluzione della sintomatologia, consentendo al curante di provvedere in modo congruo al follow up della malattia.